Eroarea criminală comisă de echipa Beuran, explicată pe înțelesul tuturor de un expert în sănătate: "Aviația are multe similitudini cu chirurgia, doar că în aviație, eroarea duce și la moartea piloților"

Expertul în politici de sănătate și membru al boardului Agenției Europene pentru Securitate și Sănătate în Muncă, Vlad Mixich, a explicat pe înțelesul tuturor eroarea medicală grave care s-a produs în cazul pacientei arse pe masa de operații la Spitalul Floreasca, care a decedat ulterior, în data de 29 decembrie. 

Astfel, Mixich a atras atenția că doctorul Mircea Beuran nu a permis echipei medicale de gardă (formată din medici cu experiență) să se ocupe de pacientă, astfel că operația a fost inițiată de medici fără experiență din echipa șefului de secție, lăsați inițial fără supervizare.

Mai mult, expertul în sănătate a precizat că au fost ignorate procedurile existente privind desfășurarea unei operații și a făcut o paralelă între domeniul chirurgiei și cel al aviației, subliniind că în cazul aviației procedurile sunt respectate cu sfințenie, întrucât este și viața piloților în joc: "Aviația are multe similitudini cu chirurgia: orice eroare se poate sfârși cu decesul pasagerilor. Doar că în aviație, eroarea duce și la moartea piloților. Motivul pentru care în aviație regulile de siguranță și procedurile de calitate sunt respectate cu sfințenie".

Redăm postarea lui Vlad Mixich:

"Formulate simplu și pe înțelesul tuturor, iată care sunt greșelile identificate în cazul de eroare medicală gravă de la Spitalul Floreasca:

1. Pacienta nu avea alergie la iod, cum greșit a fost diagnosticată.

2. În operație a fost folosit un dezinfectant greșit, în afara indicațiilor sale.

3. A fost folosit de aproape 4 ori mai mult dezinfectant decât recomandă protocoalele.

4. Bisturiul electric nu trebuia folosit în combinație cu acest dezinfectant.

5. Șeful secției nu a permis echipei medicale de gardă (formată din medici cu experiență) să se ocupe de pacientă, astfel că operația a fost inițiată de medici fără experiență din echipa șefului de secție, lăsați inițial fără supervizare.

De ce s-a petrecut lanțul de erori de mai sus? Pentru că (și aceasta este cea mai importantă greșeală)

6. Au fost ignorate procedurile existente.

Și mai simplu, o comparație cu aviația: ne aflăm într-un avion. Copilotul este foarte tânăr, la unul din primele lui zboruri, și greșește o procedură în timp ce decolează. Pilotul principal cu experiență nu se află însă în cabină, era pe drum, dar dă prin telefon indicații ca nu cumva manșa să fie preluată de un alt pilot-senior care se află în avion. Echipajul de cabină acționează ireproșabil, dar tânărul copilot nu mai reușește să redreseze și avionul se prăbușește.

Aviația are multe similitudini cu chirurgia: orice eroare se poate sfârși cu decesul pasagerilor. Doar că în aviație, eroarea duce și la moartea piloților. Motivul pentru care în aviație regulile de siguranță și procedurile de calitate sunt respectate cu sfințenie.

Stropul de pe marginea paharului gol: medicul-anestezist și-a făcut treaba ireproșabil. Ca în toate breslele, este eronat să generalizăm acuzațiile, există medici buni, și medici mai puțini buni. Chiar și medicii buni pot greși atunci când nu respectă protocoalele sau când au atitudine de Dumnezeu.

[sursa informațiilor: raportul corpului de control al Ministerului Sănătății / subliniez că această postare este una într-un limbaj simplu, ca să înțeleagă oricine]

[despre detalii mai tehnice am scris în postările anterioare sau în interviul de pe Hotnews]".

Amintim că în urma anchetei Corpului de Control a Ministerului Sănătății, doctorul Mircea Beuran a fost demis din funcția de preşedinte al Comisiei de chirurgie generală a Ministerului Sănătăţii, cât și din cea de şef al Secţiei Clinice de Chirurgie III de la Spitalul Floreasca.

Corpul de Control al Ministerului Sănătății, a prezentat marți, 7 ianuarie, lista erorilor identificate, conform Hotnews:

- Dezinfectantul folosit pentru dezinfecția câmpului operator, care conține o cantitate mare de alcool, este conceput să fie utilizat doar pentru mâini.

- S-a ignorat o procedură de dezinfectie a tegumentelor.

- Pacienta a fost diagnosticată greșit cu alergie la iod, motiv pentru care în ambele intervenții s-a folosit o substanță pe bază de etanol.

- S-au turnat 200 de mililitri dintr-un dezinfectant care conține alcool și care se folosește tamponat, în doze de câte 50 de mililitri: "În referatele domnului profesor (Mircea Beuran) de obicei apare produsul incriminat ca folosit în mod normal. Betadina în cantităţi foarte mici, clorhexidină nu am văzut şi am verificat balanţa pe un an întreg. Este vorba despre o neregulă, despre încălcarea unui protocol preoperatoriu. Acolo este specificat foarte clar cine efectuează aseptizarea câmpului, medicul operator, cu o cantitate de maximum 50 de mililitri dată în trei etape şi atenţie în acea procedură scrie foarte clar că trebuie să fie foarte atenţi la alergiile la iod. După imaginile video la care am avut un minim acces acolo a fost vorba despre o cantitate enorm de mare, în jur de 200 de mililitri pe puţin, care s-a folosit într-o singură etapă. Adică, s-a dat puţin pe corpul pacientului după care s-a luat o tăviţă renală s-a turnat toată cantitatea care evident s-a dus de jur împrejur", a declarat Maria Comana, directorul Inspecţiei Sanitare de Stat.

- S-a folosit greșit bisturiu electric în combinație cu dezinfectantul.

- Niciunul din medici din echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă. Practic, echipa de gardă din spital nu a intervenit și au venit alți medici de acasă, ministrul Sănătății lăsând să se înțeleagă că șeful de secție nu a permis echipei de gardă să se ocupe de pacientă.

În protocolul operator acest accident apare separat, într-o anexă. "Ne întrebăm de ce n-a fost menționat de la început . Rezidenții când intervin trebuie să fie sub supraveghere, ceea ce nu s-a întâmplat" - Victor Costache.